一年一度的膏方节开始了，在诊室里师生就膏方展开了对话。生：老师，您一直反对大方子，主张处方要精简，平时的普通处方一般不超过12味药，但是您开的膏方基本超过20味，有的甚至达到30味，想请您谈谈这两者之间的差别？师：你的提问挺尖锐，不过是个好问题。业界公认，一料好的膏方要有三个条件：道地的高品质药材、妥当的处方和严格的制作工艺。这样的膏方，口感比普通汤药好，并且更容易被人体吸收，再加上缜密贴切的药物配伍，能够让众多药物彼此配合，形成合力。所以，药味适当多一些，是没有问题的。虽然如此，我还是主张处方要精简，连辅料、蜂蜜、*酒算在一块，20几味药就足够了。生：那直接用普通处方，抓10到15剂的量，再加上胶类和糖，是否可以呢？师：严格来说是可以的，我们医生开膏方，药味多少是因人因地因时制宜，当然也跟医生的学术主张有关。市面上有不少成品膏方，如十全大补膏、温经膏等，药物数量就在10味左右。生：那一料膏方的分量到底多少合适呢？师：―克中药饮片再加上克以下胶类药物及克以下糖，出膏量完全能满足一个冬季膏方的使用量。生：哦。老师，请问作为医生来说，开膏方和开普通处方最关键的区别是什么？师：首先要熟悉药物出膏量的多少？生：“出膏量”？不太明白，请老师解释下。师：好。熬制膏方，有一道工序，是将熬了三遍的药汁过滤后，用小火久煎浓缩，最后到“挂旗”的程度，便得到所谓的“清膏”。那我问你，同样分量的枸杞和鸡内金，比方都是克，分别用水煎煮三遍后，在分开小火浓缩，最后得到的清膏，哪一个的分量多？生：应该是枸杞，因为枸杞本身就有汁水，熬出来的药汁比较浓稠，而鸡内金基本就是清汤白水。枸杞师：对，这就说明枸杞的出膏量要大于鸡内金，明白了吗？生：懂了。师：所以，要开好膏方，首先要对药物的出膏量做到心中有数。我再考考你，出膏量大的有哪些药？生：山药、红枣、熟地、*精、菟丝子、补骨脂。师：嗯，是的。那出膏量小的呢？生：我觉得最小的应该是矿物类药，如牡蛎、龙骨、龙齿、石膏、赭石等，其次是茎、叶、花类药物，如麻*、荆芥、苏叶、玫瑰花、菊花等。师：说得没错。那根类和皮类药物呢？生：出膏量中等。如*参、生地、当归、陈皮等。师：对。出膏量多的通常是子类药物。生：老师，出膏量我明白了。那开出好膏方第二个要注意的问题是什么呢？师：那就是胶类药物的运用。生：您指的是阿胶、鹿角胶、鳖甲胶、龟甲胶、*明胶这些药物吗？阿胶师：是的。生：那用好这些药物有什么诀窍吗？师：首先，如果用了胶类药物，膏方就会滋腻，所以要求患者的脾胃功能不能太差，不然就无法吸收，会出现胃胀、满闷的现象。生：那如果是这类人，该如何处理？师：此时不适宜服用膏方，先服用普通的汤剂、丸药，等脾胃功能改善之后，再根据具体情况进行判断，是否可以吃膏方。生：怪不得，我发现您不给那些舌苔厚腻、容易积食的患者开膏方。师：是的。丸、散、膏、丹是不同的剂型，有各自适用的对象。生：嗯，明白了。请您接着讲。师：如果确定可以服用膏方了，在用胶类药物时，要注意阴阳的配比：补阳为主，多用鹿角胶；补阴为主，多用鳖甲胶、龟甲胶；滋阴养血补血，则多用阿胶。当然，还可以这几种胶配合使用，根据具体的证，灵活处方。此外，我认为如果从君臣佐使的角度来分析，再结合膏方制作工艺的特点，胶类药物几乎注定就是“君药”！这一点好像被强调得不够。所以要围绕君药来做文章，扬长避短，尽量发挥君药的长处、消除或减少其不足。生：您能讲得具体点吗？师：嗯。比如针对胶类药物容易滋腻碍脾的缺点，所以在处方中往往加用白术、陈皮、炒二芽、神曲、山楂、鸡内金、砂仁等健脾消食理气的药物。生：哦，明白了。老师，我还有个问题：普通的处方您最多让服用两周，一般是5-7剂，因为症状改变了，处方需要变更，而膏方却可以吃1、2个月，这是否有矛盾？师：这也是个好问题。表面看似有矛盾，其实仔细推敲，不是这样的。生：哦，您说说看。师：首先，我会开膏方的情况，往往是那些如果不吃膏方，普通处方变化也不大的那些患者。生：您指的是那些需要守方的患者吗？师：是的。这些患者的病情或体质状态需要较长时间的守一张基本处方，加减的变化不大。以这种基本方为底，综合考虑各种情况，做成膏方，就是非常合适的。此时，如果经常来挂号换方，会耗费不少时间和精力，当下时间和精力也是重要的成本。不同体质状态生：老师，您提到了体质。中医一般讲的是证型、症状，体质对开膏方也有影响吗？师：你很细心。体质学说，是我的恩师*煌教授对中医学所做的一个独特的贡献。生：嗯，*教授的经方体质学说，我是熟悉的。我想问的是体质与开膏方有什么关系？师：你只想听最核心的。生：哈哈，是的。师：我觉得体质学说为膏方的长期服用提供了一个重要的理论基础。生：哦，有这么高的地位！师：是的。一个人的体质往往会在较长的时间内保持稳定，而膏方的服用时间也较长，所以考虑体质特性，处方用药时针对这种特性进行处方，便能开出更加妥帖的膏方处方。并且*老师的体质学说与众不同，临床的实用性比主流的体质学说更强，直接用药物和方剂名称来定义。生：嗯，有道理。老师，膏方只有冬季才适宜吃吗？师：膏方只是一种中药剂型，一年四季都可以吃。这一点与汤药、丸子、散剂是一样的。生：但是在江浙一带，冬令进补才吃膏方。师：这是一种地方文化。我在上海坐诊时，便随时可以开膏方。生：很多人，特别是女性，在冬天通常在吃阿胶膏，都成了习俗，好像不吃就对不住自己似的。师：这也是一种文化，不过好像不仅仅是地方文化了，普及的范围很广。但这样的做法是不妥的。生：我们都知道不妥，但老百姓好像还是无法抵抗阿胶的诱惑。师：现在是阿胶、燕窝、虫草的诱惑，以前是灵芝、人参的诱惑。我看吃的不是中药，而是文化。用文化包装后，价格就逐渐上涨。结果导致该用的人买不起，更糟糕的是假冒伪类药品跟着出来了。灵芝生：这的确是一个比较严重的问题。师：我们还是在医言医吧，作为医生好好行医，开具高质量的处方，医院和医馆保证药材的品质，别的我们也无能为力。生：嗯。师：我们已经谈了不少了，你还有问题吗？生：有！小朋友可以吃膏方吗？师：可以。特别是那些体质虚弱，动不动就伤风、感冒、扁桃体发炎的小朋友。生：但是有不少医生反对小朋友吃膏方，不少家长也担心。师：担心的理由是什么？生：太补了啊，怕影响发育，另外伤风、发炎不是热吗，而膏方也是偏温热的。师：膏方=温补，这是通常的看法，也是外行人的认识。膏方的药性可以是寒、热、平、温、凉中的任何一种。不过现在的小朋友普遍阳虚、脾胃虚寒，因而温补的膏方适宜于大部分人。不过在服用膏方期间，如果出现发热、食积、胃胀等情况，是需要暂停服用的，这一点，成人、小儿是一致的。生：嗯，那如果有小朋友不适合服用任何一种胶类药物，但他们的父母还是想给孩子吃膏方，该怎么办呢？师：不用胶类药物，照样可以做出膏方。前面提到的清膏，也是膏方，再加入麦芽糖、冰糖。口感照样很好。生：哦！师：今日谈的时间挺长了，最后我有个建议：作为医生，想开好膏方，很有必要亲自熬制几料膏方，才能熟悉整个流程和药物的特性。另外，向熬制膏方的老师傅请教，也是很好的学习途径！生：知道了，谢谢老师！
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王伟鹏