酸枣仁汤之我见
失眠是痛苦的，看到太多的人受到了失眠的痛苦，失眠的原因很多，这个方子针对的是由于肝血不足，阳气（相火）升发不及所致，这种“虚烦不得眠”与心火不降的烦躁易怒、辗转反侧难以入睡还是有不同的。若是由于心肝阴血不足、阴虚内热、虚火扰心所致的失眠，这个方子便可以使用，此方现代常化裁运用于治疗神经衰弱，神经官能症，更年期综合征等，属肝血不足，心神不安者。接下来，我就为大家详细地论述下这个方子……
组成与服法
酸枣仁二升甘草一两知母二两茯苓二两川穹二两
——《金匮要略》
上五味，以水八升，煮酸枣仁得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。
功效与主治
养血安神，清热除烦
虚劳，虚烦不眠证。心悸，盗汗，头目眩晕，咽干口燥，舌红，脉弦细
原文
虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。（《金匮要略》第六篇第十七条）
方解
本方证乃肝血不足、阴虚内热所致。方中酸枣仁养血安神为主；茯苓宁心安神，川芎调血养肝，知母清热除烦，甘草泻火缓急，俱为辅。用于上述诸证，可使肝血足，烦热平，心神定而安眠。本方心肝同治，重在养肝血；补中兼行，以畅肝气，恰适肝性。
本方证皆由肝血不足，阴虚内热而致。肝藏血，血舍*；心藏神，血养心，肝血不足，则*不守舍；心失所养，加之阴虚生内热，虚热内扰，故虚烦失眠、心悸不安。血虚无以荣润于上，每多伴见头目眩晕、咽干口燥。舌红，脉弦细乃血虚肝旺之征。治宜养血以安神，清热以除烦。方中重用酸枣仁为君，以其甘酸质润，入心、肝之经，养血补肝，宁心安神。茯苓宁心安神；知母苦寒质润，滋阴润燥，清热除烦，共为臣药。与君药相伍，以助安神除烦之功。佐以川芎之辛散，调肝血而疏肝气，与大量之酸枣仁相伍，辛散与酸收并用，补血与行血结合，具有养血调肝之妙。甘草和中缓急，调和诸药为使。
方歌
酸枣仁汤治失眠，川芎知草茯苓煎。虚烦眩晕心悸汗。养血安神除热烦。
注意事项
睡眠质量好、嗜睡的人不建议服用酸枣仁汤，火大、腹部胀满的人也不建议服用。
名家论述
清·喻昌：虚劳虚烦，为心肾不交之病，肾水不上交心火，心火无制，故烦而不得眠，不独夏月为然矣。方用酸枣仁为君，而兼知母之滋肾为佐，茯苓、甘草调和其间，芎入血分，而解心火之躁烦也。（《医门法律》）
清·徐彬：虚劳虚矣，兼烦是挟火，不得眠是因火而气亦不顺也，其过当责心。然心火之盛，实由肝气郁而*不安，则木能生火。故以酸枣仁之入肝安神最多为君；川芎以通肝气之郁为臣；知母凉肺胃之气，甘草泻心气之实，茯苓导气归下焦为佐。虽曰虚烦，实未尝补心也。（《金匮要略论注》）
清·罗美：经曰：肝藏*，人卧则血归于肝。又曰：肝者，罢极之本。又曰：阳气者，烦劳则张，精绝。故罢极必伤肝，烦劳则精绝，肝伤、精绝则虚劳虚烦不得卧明矣。枣仁酸平，应少阳木化，而治肝极者，宜收宜补，用枣仁至二升，以生心血，养肝血，所谓以酸收之，以酸补之是也。顾肝郁欲散，散以川芎之辛散，使辅枣仁通肝调营，所谓以辛补之。肝急欲缓，缓以甘草之甘缓，防川芎之疏肝泄气，所谓以土葆之。然终恐劳极，则火发于肾，上行至肺，则卫不和而仍不得眠，故以知母崇水①，茯苓通阴，将水壮、金清而*自宁，斯神凝、*藏而魄且静矣。此治虚劳肝极之神方也。（《古今名医方论》）
清·张璐：虚烦者，肝虚而火气乘之也，故特取酸枣仁以安肝胆为主，略加芎调血以养肝，茯苓、甘草培土以荣木，知母降火以除烦，此平调土木之剂也。（《张氏医通》）
清·尤怡：人寤则*寓于目，寐则*藏于肝。虚劳之人，肝气不荣，则*不得藏，*不得藏故不得眠。酸枣仁补肝敛气，宜以为君。而*既不归，容必有浊痰燥火乘间而袭其舍者，烦之所由作也。故以知母、甘草清热滋燥；茯苓、川芎行气除痰，皆所以求肝之治，而宅其*也。（《金匮要略心典》）
清·王子接：虚烦、胃不和、胆液不足，三者之不寐，是皆虚阳混扰中宫，心火炎而神不定也。故用补母泻子之法，以调平之。川芎补胆之用，甘草缓胆之体，补心之母气也；知母清胃热，茯苓泄胃阳，泻心之子气也。独用枣仁至二升者，取酸以入心，大遂其欲而收其缓，则神自凝而寐矣。（《绛雪园古方选注》）
清·张秉成：夫肝藏*，有相火内寄。烦自心生，心火动则相火随之，于是内火扰乱，则*无所归。故凡有夜卧*梦不安之证，无不皆以治肝为主。欲藏其*，则必先去其邪。方中以知母之清相火，茯苓之渗湿邪，川芎独入肝家，行气走血，流而不滞，带引知、茯搜剔而无余。然后枣仁可敛其耗散之*，甘草以缓其急悍之性也。虽曰虚劳，观其治法，较之一于呆补者不同也。（《成方便读》）
今·曹颖甫：酸枣仁汤之治虚烦不寐，予既屡试而亲验之矣。特其所以然，正未易明也。胃不和者寐不安，故用甘草、知母以清胃热。藏血之脏不足，肝阴虚而浊气不能归心，心阳为之不敛，故用酸枣仁以为君。夫少年血气盛，则早眠而晏②起；老年血气衰，则晚眠而晨兴。酸枣仁能养肝阴，即所以安神*而使不外驰也。此其易知者也。惟茯苓、川芎二味，殊难解说。盖虚劳之证，每兼失精、亡血，失精者留湿，亡血者留瘀。湿不甚，故仅用茯苓；瘀不甚，故仅用川芎。此病后调摄之方治也。（《金匮发微》）
《本草易读》则称本方为“治虚劳虚烦不眠，诸方第一。”
陆渊雷：虚烦不得眠，亦神经衰弱之一种证候，人之睡眠，须血液流向下部，使脑部比较的贫血，方能入寐，所谓人卧则血归于肝也。病虚劳者，因营养不足而神经衰弱，于是神经常欲摄血以自养，虽睡眠时，脑部仍见虚性充血，故虚烦不得眠。(《金匮要略今释)》)
胡希恕：本方与栀子*汤均治虚烦，但二者完全不同。栀子豉汤证之虚烦，乃相对与阳明里实之实烦而言，为无形热邪之烦,本方证为真正之虚证。真正之虚，发烦心悸，夜不能眠，可服本方。因虚而影响到睡眠，无论嗜睡、失眠，无论生、熟酸枣仁皆可治之，若病非因虚起，百试无一验。(《胡希恕讲伤寒杂病论))
潘桂娟等：主治身心疲劳衰弱的失眠症。还可用于因虚劳所致的嗜睡、神经衰弱、盗汗、健忘、惊悸、心动过速、眩晕、多梦、神经官能症等。(日本汉方医学》)
大塚敬节等：此方由酸枣仁、知母、川芎、茯苓、甘草五味组成。酸枣仁为一种神经强壮剂。知母能镇静、滋润、强壮。川芎能开气郁、爽精神、使血行良好，并医治头痛。茯苓有强壮、利尿、镇静之效。甘草能调和各药。由于以上各药之协力,本方不但能治失眠亦能治由于虚劳之嗜眠。又因神经衰弱之失眠、盗汗，用之亦有效。但腹泻或有腹泻倾向者，不用为宜，乃因酸枣仁有轻度缓下作用之故。(《中医诊疗要览》)
另论
酸枣仁性平，味甘、酸，能补血养肝，益心安神，敛汗；川芎，性温，味辛，既能活血又能行气，能调血疏肝；知母，性寒，味苦，质润，能清热降火，滋阴除烦；茯苓，性平，甘淡无味，能宁心安神；甘草清热，调和诸药。诸药相配，滋阴养血，清热降火，调血疏肝，安神除烦，以治疗肝血不足，虚热内扰，肝阳上旋而致虚烦不得眠等症。因此，酸枣仁汤主治的失眠属于肝血不足，虚热内扰，血不养心而致，失眠者常伴有心悸盗汗、头目眩晕、咽干口燥、脉细弦等症状。
酸枣仁是行经脉中的“营气”，而这个酸枣，就能够把你的“营气”好好的呵护，让它好好地走完胆经这一段，也就是十一点到一点的时间。接下来，川芎是肝经的引经药，当你顾护营气走完胆经，接下来川芎来接力赛，继续把它打到肝经走完这一段。
1、酸枣仁、川芎
中医的肝脏，是“体阴而用阳”。肝脏中充满了温暖的肝血，一定是温暖的，既不能过热，也不能过寒。肝脏只有充满了温暖的肝血，才能发挥其正常的升发疏泄功能。酸枣仁温补肝血，用量要大，一般在60～80克。川芎帮助肝脏中的阳气向上升发，一般药量在15～20克。酸枣仁与川芎相配，就是补足肝血的同时，恢复肝脏的正常升发疏泄功能。
2、茯苓、炙甘草
通过茯苓、炙甘草健脾利水，加强脾脏的升清作用。肝与脾，都是把阳气向上升发的。二者往往是协作伙伴关系，加强脾脏的升清会更加促进肝脏的升发功能。是“培土以荣木”。茯苓本身也有宁心安神的功效。
3、知母、茯苓
知母能收敛这些漂浮扰心的虚火，最妙的是，知母还能进一步将此收敛下来的虚火收纳封藏在肾中，并使知母的阴液与之相配伍，转而合成为温暖的肝血，帮助酸枣仁、川芎来温补肝血、升发疏泻。茯苓能通调水道，会使知母收敛虚火、下行封藏的过程更为顺畅。
那同为温补肝血，为什么用酸枣仁而不用当归、山萸肉、乌梅呢？后三者也有温补肝血的作用，但是温补肝血的同时，又能收敛固护阳气，当属酸枣仁最强。
那麦冬、百合、元参等也有收敛虚火，使之收敛下行的作用，为何要选用知母呢？这是因为前三味药虽然也能清润收敛下行，同样能够通过肺的经络、胃的经络直达于肾，与知母同样具有补肺、胃、肾的阴液，但唯独缺少知母将相火封藏于肾中的作用。
因此可以看到，仲景先生用药之细致与讲究，酸枣仁汤的整体结构的精妙，还是颇为令人叹服的！
治疗虚劳失眠，运用酸枣仁汤与当归芍药散加柴胡：当归、白芍进一步加强酸枣仁、川芎温补肝血、升发疏泻；白术、泽泻增强茯苓、炙甘草的健脾利水升清。白芍又能收敛虚火从胆之经络下行，增强了知母的收敛虚火的作用；柴胡疏通三焦，使升发疏泄与收敛下行的过程更为顺畅。
综上，酸枣仁汤是治疗虚人失眠的经方，前提是虚人有虚劳，主要是肝血不足。酸枣仁的用量要大，川芎用量也不要过小。如果力量不足，可用加强版的酸枣仁汤：酸枣仁汤合当归芍药散加柴胡。
酸枣仁汤依然是一个治疗失眠的高效方，但不是通治一切失眠的灵丹妙药，酸枣仁汤是治疗虚人的失眠，主要是肝血不足而致虚烦不得眠，这一点要特别明确。
例如在临床上，运用酸枣仁汤治疗有脂肪肝的病人的失眠大多无效。酸枣仁汤中的主药酸枣仁大补肝血，川芎帮助恢复肝的升发疏泄功能。脂肪肝病人的肝脏，虽然也一定程度的肝血不足、疏泄升发失常，但因其肝脏中伴有明显的痰饮积滞的病理状态（中医将沉积在脏腑中的代谢废物都称之为痰饮），就不是单纯的肝血不足的虚劳。其失眠治疗虽然也要健脾疏肝，但要以理气、化痰、祛湿、散结为主，选用实脾饮之类的代表方剂。
方药加减血虚甚而头目眩晕重者，加当归；
白芍、枸杞子增强养血补肝之功；
虚火重而咽干口燥甚者，加麦冬、生地*以养阴清热；若寐而易惊，加龙齿、珍珠母镇惊安神；
兼见盗汗，加五味子、牡蛎安神敛汗。
?医案举隅
某女，患焦虑性神经症五年。自谓“病重危在旦夕。”故惶恐焦虑，紧张万分，烦躁不眠，悲泣不已，频呼“救命”。诊时，惶惶然频频询问：”我是心脏病?治不好吧?”惶惧焦虑之情，难以尽释。患者肤瘦面苍白，双颧微红，间或午后潮热，口干咽燥，舌红苔少，脉细数，头晕，目昏，肢体麻木，爪甲枯白凹陷。予酸枣仁汤，服药25剂，焦虑惶惧及虚烦不眠之象大减；继服20剂，虚烦止，夜寐佳；焦虑尽失（河南中医：1，31）。
综上所述，把握一个“虚”字，突破一个“眠”宇，对本方的使用才能得心应手。另外，—些虚性疼痛性疾病也常常伴有睡眠的障碍，本方也有使用的机会。而且，本方的镇静作用对减轻疼痛无疑也是有帮助的。中竟镇静是镇痛的基础治疗，现代医学的镇痛剂也多配伍镇静剂。
从方名和用量来看，酸枣仁：无疑是本方中的主药，刘惠民先生认为本药是治疗神经衰弱的最佳强壮药。综合文献来看，在用量上，多主张大剂量使用，有报道80g，甚者用g的也有。在炮制上，有主张生用，有主张炒用，还有主张生炒各半的，观点很难达成一致。但也说明炮制并非十分重要。编者认为，酸枣仁汤的煎煮，现在都是五味同煎，但遵古法，将酸枣仁捣为粗末先煎，效果更佳。临床应用本方时也可加味，如《千金翼方》治疗伤寒及吐下后，心烦乏气不得眠，以本方加麦冬、干姜。编者的经验是：若烦热甚者加山栀、连翘；失眠伴心腹动悸，病程长久者加龙骨、牡蛎；身体痛者加当归、芍药；本方也可与他方合方使用，如《类聚方广义》以本方合当归芍药散治疗脱血过多，心神恍惚，眩晕不寝，烦热盗汗，浮肿者。具体应用时与温胆汤、小柴胡汤、半夏厚朴汤等合方的机会较多。治疗虚烦不得眠的方剂还有栀子豉汤和*连阿胶汤，临证也要作仔细鉴别，此处不多赘述，请读者自己进行比较。
*某，女，22岁，年3月30日初诊。失眠2月余。患者诉因学习压力过大致入睡困难，多梦，易醒，饭后胃脘胀满，大便一周一行，质干，不易解，小便调。月经推迟一月未至。舌红，苔薄*，脉滑数。
本案患者因学习压力过大致入睡苦难，多梦，易醒，舌红，苔薄白，脉滑数，且月经推迟一月未至，考虑耗伤肝血，致*不藏于肝，而心失所养，用酸枣仁汤养血安神，清热除烦；患者大便一周一行，故辅以枳术汤润肠通便。
处方如下：酸枣仁汤合枳术汤酸枣仁50g川芎10g知母6g生甘草20g茯神10g枳实10g生白术50g7剂，水煎服。
年4月6日复诊：药后睡眠明显改善，仍多梦、易醒，大便2日一行，解不尽感，小便*，舌红，尖瘀点，苔薄*，脉弦细。继服上方14剂巩固治疗。
药解若是调畅肝气，且要达辛散之效，并非一定得川芎，为何不用其他疏肝药物呢？如疏肝且辛润的防风、辛凉的薄荷、苦辛微寒的柴胡、辛微苦微甘平的香附不是更加合适？因为这些药物都可以疏肝且没有温燥伤阴血之弊端，因，《本草汇言》：“川芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药。尝为当归所使，非第治血有功，而治气亦神验也……味辛性阳，气善走窜而无阴凝黏滞之态。”
川穹虽入血分，又能去一切风，调一切气。”，凡是治疗肝病用药配伍多用疏肝药加补血药，而酸枣仁汤中是用酸枣仁补血，用川芎疏肝。
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