明医公开课
第课
一、痛风病名之商榷
痛风之名，始于李东垣、朱丹溪，但中医之痛风是广义的历节病，而西医学之痛风，则系指嘌呤代谢紊乱引起的高尿酸血症的“痛风性关节炎”及其继发症，所以病名虽同，概念则异。从临床观察，有其特征，如多以中老年，形体丰腴，或有饮酒史，喜进膏粱肥甘之人为多；关节疼痛以夜半为甚，且有结节，或溃流脂液。从病因来看，受寒受湿虽是诱因之一，但不是主因，湿浊瘀滞内阻，才是其主要病机，且此湿浊之邪，不受之于外，而生之于内。
因为患者多为形体丰腴之痰湿之体，并有嗜酒、喜啖之好，导致脏腑功能失调，升清降浊无权，因之痰湿滞阻于血脉之中，难以泄化，与血相结而为浊瘀，滞留于经脉，则骨节肿痛，结节畸形，甚则溃破，渗溢脂膏。或郁闭化热，聚而成*，损及脾肾，初则腰痛、尿血，久则壅塞三焦，而呈“关格”危候，即“痛风性肾炎”而致肾功能衰竭之症。凡此悉皆浊瘀内阻使然，实非风邪作祟，故我称之为“浊瘀痹”，似较契合病机。
二、主要治则是泄化浊瘀
由于痛风之发生，是浊瘀为患，故应坚守“泄化浊瘀”这一法则，审证加减，浊瘀即可逐渐泄化，而血尿酸亦将随之下降，从而使分清泌浊之功能恢复，而趋健复。这也说明：痛风虽然也属于痹证范围，具有关节疼痛、肿胀等痹证的共同表现，但浊瘀滞留经脉，乃其特点，若不注意及此，以通套治痹方药笼统施治，则难以取效。
三、辨证辨病，灵活用药
我治痛风常用的处方用药：土茯苓、萆解、苡仁、威灵仙、泽兰、泽泻、秦艽是泄浊解*之良药，伍以赤芍、地鳖虫、桃仁、地龙等活血化瘀之品，则可促进湿浊泄化，溶解瘀结，推陈致新，增强疗效，能明显改善症状，降低血尿酸浓度。
曾取以上药物制成“痛风冲剂”，经六年来系统观察，大多数病例在服药2～3天后，症状有显著改善，继续服用，可以获愈。经中国中医研究院基础理论研究所实验证明，用痛风冲剂对因微结晶尿钠所致大鼠实验性痛风观察，给药组2小时后大鼠的足跖肿胀的消退，显然比模型组要快，与秋水仙碱组比较，在消肿方面，痛风冲剂并不逊于秋水仙碱组。*性试验证明：痛风冲剂对人体是安全可靠的。目前正在作2期临床观察，以便申报新药。
至于蕴遏化热者，可加清泄利络之葎草、虎杖、三妙丸等；
痛甚者伍以全蝎、蜈蚣、延胡索、五灵脂以开瘀定痛；
漫肿较甚者，加僵蚕、白芥子、陈胆星等化痰药，可加速消肿缓痛；
如关节僵肿，结节坚硬者，加炮甲、蜣螂、蜂房等可破结开瘀，既可软坚消肿，亦利于降低血尿酸指标。
如在急性发作期，宜加重土茯苓、萆解之用量，并依据证候之偏热、偏寒之不同，而配用生地、寒水石、知母、水牛角等以清热通络；或加制川乌、草乌、川桂枝、细辛、仙灵脾、鹿角霜等以温经散寒，可收消肿定痛、控制发作之效。
体虚者，又应选用熟地*、补骨脂、骨碎补、生*芪等以补肾壮骨。
至于腰痛血尿时，可加通淋化石之品，如金钱草、海金砂、芒硝、小蓟、茅根等。
四、病案举例
例1
夏某，男，55岁，干部，年3月14日就诊。
主诉：手指、足趾小关节经常肿痛，以夜间为剧，已经5年，右手食指中节僵肿破溃，亦已两年余。
病史：5年前因经常出差，频频饮酒，屡进膏粱厚味，兼之旅途劳顿，感受风寒，时感手指、足趾肿痛，因工作较忙，未曾介意。以后每于饮酒或劳累、受寒之后，即疼痛增剧，右手食指中节及左足拇趾内侧肿痛尤甚，以夜间为剧，医院就诊，作风湿性关节炎处理，曾服炎痛喜康、布洛芬等药，疼痛有所缓解，时轻时剧，终未根治。两年前右手食指中节僵肿处破溃，流出白色脂膏，查血尿酸高达μmol/L，确诊为“痛风”，即服用别嘌呤醇、丙璜酸等药，症情有所好转，但因胃痛不适而停服，因之肿痛又增剧，乃断续服用，病情缠绵，迄今未愈。
检查：形体丰腴，右手食指中节肿痛破溃，左足大趾内侧亦肿痛较甚，入暮为剧，血尿酸μmol/L，口苦，苔*腻，质衬紫，脉弦数。右耳翼摸到2枚痛风石结节，左侧亦有1枚。
诊断：浊瘀痹（痛风）。
治疗：泄化浊瘀，蠲痹通络。
处方：土茯苓60g，生苡仁、威灵仙、葎草、虎杖各30g，萆解20g，秦艽、泽兰、泽泻、桃仁、地龙、赤芍各15g，地鳖虫12g，三妙丸10g（包煎）。10剂。
3月25日二诊：药后浊瘀泄化，疼痛显减，破溃处之分泌物有所减少，足趾之肿痛亦缓，苔薄，质衬紫稍化，脉细弦。此佳象也，药既奏效，毋庸更张，继进之。上方去三妙丸，加炙僵蚕12g，炙蜂房10g。15剂。
4月10日三诊：破溃处分泌已少，僵肿渐消，有敛愈之征；苔薄，衬紫已化，脉小弦。血尿酸已接近正常，前法续进，并复入补肾之品以善其后。上方土茯苓减为30g，去赤芍、葎草，加熟地*15g，补骨脂、骨碎补各10g。15剂。
10月5日随访：手足指、趾之肿痛，迄未再作。
例2
郭某，男，57岁，农民。
年1月7日初诊：确诊痛风及类风湿性关节炎均已多年。双手十指变形，左手小指有痛风结石，全身关节酸痛，近日足趾突发红肿热痛，故来就诊。纳可，便调，舌红绛、苔*浊，脉弦，此浊瘀阻络，有化热伤阴之征，治宜泄化浊瘀，养阴清热，通络定痛。
处方：
（1）青风藤、土茯苓、泽兰、泽泻、豨莶草、炒元胡各30g，生地20g，没药、赤白芍各15g，炙蜂房、炙地鳖虫各10g。14剂。
（2）痛风冲剂9包×4袋，每服1包，每日3次，饭后服。
（3）益肾蠲痹丸4g×42包，每服4g，每日3次，饭后服。
2月8日二诊：既往曾用激素未相告，用中药后擅自将强的松每日4片突然停服，故痛反剧，肿不消，口干、痰多，二便正常，苔中白腻，舌红，脉弦。前法损益。
处方：
（1）穿山龙50g，土茯苓、豨莶草、青风藤、泽兰、泽泻、金荞麦、炒元胡各30g，徐长卿、没药、地龙、赤芍、炙僵蚕各15g，皂刺、地鳖虫、当归各10g，甘草6g。14剂。
（2）痛风冲剂9包×4袋，每服1包，每日3次，饭后服。
（3）益肾蠲痹丸4g×42包，每服4g，每日3次，饭后服。
3月14日三诊：药后肿痛缓解，舌红，苔白腻，脉弦滑。激素已撤除，原法出入。
处方：
（1）穿山龙50g，鸡血藤、土茯苓、威灵仙、金荞麦各30g，徐长卿15g，制川乌、乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各10g，凤凰衣8g。30剂。
（2）痛风冲剂9包×4袋，每服1包，每日3次，饭后服。
（3）益肾蠲痹丸4g×42包，每服4g，每日3次，饭后服。随访已趋缓解，嘱忌食含嘌呤类食物如各种豆类、海鱼、动物内脏、菠菜等及酒，多饮水，仍每日服益肾蠲痹丸2包，以期巩固。
按
长期使用激素者，在改服中药的过程中均需递减，不可骤停。方中用穿山龙，且所用剂量甚大，据笔者使用体会，似有替代激素的作用，而无激素的副作用；金荞麦则为良好的祛痰化瘀、清热消炎药。
例3
张××，男，70岁。
年11月10日初诊：双手指关节肿痛月余，伴晨僵1小时，左手中指关节严重红肿热痛，犹如胡萝卜，活动受限，二便调，纳可。查：UAmmol/L，ENA总抗体阳性，WBC3.67×10/L，ESR56mm/h，Cr15.6mg/L，舌红，苔薄白中裂，脉细小弦。此类风湿性关节炎合并痛风，不易速解。治宜蠲痹通络，佐以泄化浊瘀。
处方：
（1）穿山龙、鸡血藤、威灵仙、生*芪、青风藤、泽兰、泽泻、土茯苓各30g，生地*20g，乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各10g，凤凰衣、甘草各6g。7剂。
（2）益肾蠲痹丸4g×21包，每服4g，每日3次，饭后服。
（3）痛风冲剂9包×3袋，每服1包，每日3次，饭后服。
11月20日二诊：药后关节肿痛减轻，口干，二便正常，但遇寒痛剧，舌脉同前。复检：血尿酸mmol/L，原法续进。
处方：
（1）穿山龙、豨莶草、鸡血藤、土茯苓、威灵仙各30g，制川乌、乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各10g。7剂。
（2）痛风冲剂9包×4袋，每服1包，每日3次，饭后服。
（3）益肾蠲痹丸4g×42包，每服4g，每日3次，饭后服。
11月27日三诊：近有低热T37.8℃左右，便溏，神疲，心悸，夜寐不安，ESR28mm/h，脉细涩。此症顽固，常有反复，原法续进。
处方：
（1）穿山龙、鸡血藤、威灵仙、鹿衔草、葎草、土茯苓、怀山药各30g，白薇、地骨皮各20g，乌梢蛇、炙蜂房、地鳖虫、广地龙、炙僵蚕、全当归各10g，甘草6g。14剂。
（2）痛风冲剂9包×4袋，每服1包，每日3次，饭后服。
（3）益肾蠲痹丸4g×42包，每服4g，每日3次，饭后服。
12月11日四诊：低热渐除，神疲，纳可，寐不实，舌苔白腻，脉细小数，原法续进。
处方：
（1）上方加炒苡仁、夜交藤各30g。14剂。
（2）痛风冲剂9包×4袋，每服1包，每日3次，饭后服。
（3）益肾蠲痹丸4g×42包，每服4g，每日3次，饭后服。
12月25日五诊：肿痛已消除，惟神疲、低热未已，需耐心服药，方能痊愈。
处方：
（1）上方30剂。
（2）痛风冲剂9包×10袋，每服1包，每日3次，饭后服。
（3）益肾蠲痹丸4g×90包，每服4g，每日3次，饭后服。随访已愈。
按
此案亦是类风湿性关节炎并发痛风，二者都是顽缠难愈的疾病，发生在一人身上，就更显得难以措手，前人著作中也鲜有可资借鉴的成例。笔者初诊用乌蛇、蜂房、地鳖虫、地龙、僵蚕等蠲痹通络为主，佐以泽兰、泽泻、威灵仙、土茯苓、穿山龙泄浊化瘀。二诊因受寒而痛，加川乌；三诊因发热加律草、白薇、地骨皮；四诊因寐不实而加夜交藤，都是因证而施，而蠲痹通络，泄化浊瘀的主导方针不动，且汤丸并进，意在加强作用，并鼓励患者耐心服药，结果在五诊时即收肿疼尽消之效。
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