坤铭堂·国医馆
坤铭堂经方：辨证各种疼痛（一）
疼痛是临床最常见的症状之一，往往是患者在倾诉自己的病症时，最先表达出来的痛苦。同时，疼痛也是《伤寒论》、《金匮要略》中论述最全面，治法最丰富的病症之一。本文介绍作者根据经方的辨证思路，并附有多个验案及作者治疗经验。
张仲景对各种疼痛症的部位、性质、特征等方面，进行了深入的阐述，治疗方剂近70首，不仅给后世辨治疼痛提供了成功的范式，而且也给后世的继承发展留下了充分的空间。
由于仲景对疼痛症的概括病位确定，性质清楚，特征明显，故我在临床治疗中，明确是哪种疼痛之后，以六经辨证作为总的纲领，辨析疼痛的部位、性质，然后紧扣各种疼痛固有的特征，能够用经方治疗的，尽量使用经方；经方没有涉及的，则用时方。经方、时方的选择与配合，一概以疗效为标准。
根据《伤寒论》、《金匮要略》的记载，我将仲景的治疗用方按照疼痛的部位分为以下九类。
一、头痛
太阳病头痛，属于表阳证、热证，若表虚者，必发热、恶风、汗出、脉浮缓，用桂枝汤；后头痛，项背强，用桂枝加葛根汤；若表实者，必发热、恶寒、无汗、脉浮紧，用麻*汤、大青龙汤，后头痛用葛根汤。
少阴病头痛，属于表阴证、寒证，若表虚者，恶风寒，脉缓弱，用桂枝加附子汤；四肢厥冷，因为血行不畅，阳气不能通达者，用当归四逆汤；若表实者，恶风寒、发热、脉不浮反沉，用麻*附子细辛汤。
阳明病头痛，属于里阳证、热证，若阳明腑实，则口渴，大便秘结，脉沉实，用承气汤；若阳明经证，则汗多，口大渴，用白虎汤；若后头痛，用葛根芩连汤；若阴虚有热，则心烦不眠，用酸枣仁汤。
太阴病头痛，属于里阴证、寒证，若干呕、吐涎沫者，用吴茱萸汤；若有痛经，用温经汤；四肢厥逆，用四逆汤。
少阳病头痛，一般偏于头部两侧，属于半表半里阳证，可用小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤；偏实热者，用大柴胡汤；偏虚寒者，用柴胡桂枝干姜汤。
厥阴病头痛，呈寒热错杂，或上热下寒，可用乌梅丸、半夏泻心汤等。外治法则有头风摩散，用之治疗阵发性头痛。
疼痛属于虚证者，一般是隐隐而痛；属于实证者，一般是胀痛、剧痛；属于痰湿者，一般是晕痛、昏痛；属于血瘀者，一般是刺痛。这个规律也基本适合于其他疼痛症。
案例1；大青龙汤治疗头痛发热
高某，年4月25日一诊。患者高烧39.5～40℃，已经连续三天，头痛欲裂，全身肌肉酸痛，怕冷，始终未出大汗，烦躁，口渴，舌淡红，脉浮紧、滑数。目前住院治疗，正在“发热待查”。处方：麻*18克,桂枝6克,杏仁10克,炙甘草10克,石膏50克,生姜10克,红枣10克,苍术10克。水9碗，先煎麻*15分钟，边煎边去掉浮在药罐上面的泡沫，再加入其他药，煎半小时左右，煎至3碗水，先喝一碗，盖被子取汗，汗出热退，则停服。汗出不多，仍然发热者，两小时后，继续服第二碗。汗出太多，则喝冷水一杯止汗。
患者服第一碗药后，持续出汗半小时，热退，头痛、身痛减轻，四小时后，又开始发热至38.2℃，继续服第二碗，微微出汗，热退。第二天痊愈。
按语；本案为太阳病头痛，属于表证、热证、实证，以头痛、怕冷、发热、身热、无汗、脉浮紧、烦躁为主要特征，在重感冒、流感患者中非常普遍。患者除了头痛剧烈之外，发热经常达到39℃以上。但只要属于初起，身上热，不出汗，摸上去干干的，或者出汗不多，脉浮数、浮紧、滑数，没有剧烈咽喉疼痛，都可以用此方。兼有身体肌肉酸痛者，可加苍术10克。此方我在临床用得很多，方中麻*必须用到18克，三岁的小孩，可用12克，只要煎煮得法，不但没有副作用，而且往往一剂尽，就热退身凉，患者常常视为奇迹。
煎煮法，一概遵照《伤寒论》大青龙汤方后的介绍，不可违背，否则无效。
几年前，尹周安医生告诉我，他经常遇到白血病患者在急性发作时，高烧、头痛、怕冷，无汗，感到棘手。我回答何不用大青龙汤？当时他用了没有效。后来他又请教方志山医生，方医生指出：无效的原因在于没有遵守张仲景的煎服法，改正之后，疗效即非常显著。此事反馈到我这里，对我的教训深刻，深感学用经方，一定要丝丝入扣，不可马虎大意。
太阳病头痛，即使不发热，只要怕冷，身热，不出汗，脉浮紧，烦躁或紧张，仍然可以用大青龙汤。胡希恕、刘渡舟先生的医案中都有类似治疗病例。
案例2：温经汤合桂枝茯苓丸治疗头痛
刘某，男，65岁，年8月12日就诊。患者头痛、头晕、吐涎沫3天。自诉头痛已经20余年，因受寒而起，每遇天气寒冷时发作，发作时巅顶胀痛，口中流清涎，干呕，平时则经常头晕，乏力，头部微热，四肢冰冷，大小便尚可，有脑梗旧病史，面色晄白，形体清瘦，舌瘦，舌质淡偏暗，苔薄白，脉弦细。
处方：吴茱萸10克半夏10克炙甘草10克白参10克麦冬10克丹皮10克桂枝10克桃仁10克赤芍10克茯苓15克川芎10克当归10克*芪30克蔓荆子10克细辛3克生姜10克大枣10克七剂。患者诉服上药七剂后症状消失，半年来未发作。
按语：本案为厥阴病头痛，属于里证、寒证、虚证。患者头痛、吐涎沫，舌淡，脉弦细，本来属于吴茱萸汤证。《伤寒论》条云：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”方中有吴茱萸、生姜、人参、大枣四味药，可温胃益气、散寒止呕、止痛。
如果病情单纯，此方原可胜任。然而患者病程长达20余年，屡次发作，头热、肢冷，面色晄白，舌质偏暗，又有脑梗旧病史，说明其血行不畅，阳气不能通达全身，证候非常明显，病久已入血络。故用温经汤合桂枝茯苓丸治疗。这两首方，本是妇科名方。后者长于活血化瘀，用于治疗因血行不畅而导致的子宫肌瘤，前者长于温经散寒，养血益气，用于治疗气虚血亏、血瘀有寒的各种妇科病。只要病机相同，即使是妇科方，也可以用治男子，这毋庸置疑，因为中医是辨证为主，辨病为次的。
温经汤中本来包含有吴茱萸汤的吴茱萸、生姜、人参三味药在内，再去阿胶的滋腻，加细辛、蔓荆子，专治头痛，加*芪补气以助血行，全方综合发挥养血益气、活血化瘀、温寒止痛的作用，因此仅服七剂，头痛不再发作。
案例3：小柴胡汤合桂枝加葛根汤治疗头痛
宋某，女，43岁，年3月14日就诊。自诉后脑勺部、头部两侧疼痛多年，西医排除颈椎压迫，高血压病，按照神经性头痛治疗两年无效。发作严重时恶心欲呕，全身发冷、发热。年开始发作，近10年中每个月要大发作几次，平时头晕，两太阳穴及后头部隐痛，须按压则舒，月经及白带正常，舌质淡红，薄白苔，脉沉细。现在已经发作两天。处方：小柴胡汤合桂枝加葛根汤加减。柴胡18克*芩15克半夏10克生姜10克大枣10克*参15克桂枝10克白芍30克葛根50克川芎10克天麻10克生姜10克红枣10克
二诊：病人头痛显著减轻，药已对症，原方加减做丸剂巩固疗效。桂枝30克白芍60克葛根90克半夏30克川芎60克全蝎60克天麻30克白参30克土鳖30克白芷60克蜈蚣50克细辛15克*芩30克柴胡30克为蜜丸，每次9克，每天两次。连服两剂药丸，至今半年多再未发作。
按语：本案为少阳、太阳病头痛。从发作时忽冷忽热，恶心欲呕，痛在两侧来看，属于少阳病证候，从后头痛和按之则舒，以及脉舌来看，兼见太阳病桂枝加葛根汤证，故将两方合用，再加川芎活血止痛、天麻祛风定晕，一诊即获效。但病程近10年，“久病入络”，故二诊加虫类药搜剔顽邪，防止复发。
案例4：酸枣仁汤治疗头痛
周某，女42岁，年9月25日就诊。患者头痛，昏胀，头部不清醒，睡眠不好，梦多，月经量少，大便偏干，已经持续了半年，面色憔悴，舌红无苔，脉弦细数。处方：川芎30克知母10克枣仁30克炙甘草10克茯神30克香附子10克白蒺藜30克首乌藤30克丹参15克合欢皮10克生地30克七剂
二诊：上方效果显著，连续睡了七天安稳觉，头部也轻松许多，面色与精神状态都有改善。原方不变，加柏子仁、灵芝、做成蜜丸善后。
按语：本案为阳明病头痛，属于里证、热证、虚证。《金匮要略》原文云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”由于长期睡眠不好，往往精力不支，面容憔悴，头痛头晕，烦躁易怒，故《金匮要略》归结为“虚劳”章中。凡见到头痛与失眠同时存在，而又脉偏沉细数，大便偏干，舌象偏红的，属于“虚烦不得眠”，不宜用苦寒清热，介类潜阳之品，当滋阴清热，养心安神，疏肝解郁，此方切中肯綮。
原文虽然无一字提及头痛，但川芎一味，明显为头痛所设，而失眠与头痛的内在关系，也一目了然。以我的经验，川芎可以重用至30克，茯苓可以改为茯神，再配香附子，后世名“交感丸”，安神效果更好，加生地，配合原方中的知母，增强滋阴的作用，白蒺藜、首乌藤、丹参、合欢皮，均属轻灵镇静安神之品，对于治疗头痛、失眠两者均有效果，白蒺藜、合欢皮、香附子又有疏肝解郁的作用，与本方搭配非常得当。
案例5：麻*附子细辛汤治疗三叉神经痛
彭某，女，71岁，年9月15日就诊：患者三叉神经痛3年，稍冷即发，夜间发作频繁，近半月来每天发作多次，服卡马西平等西药已经没有效果。舌质嫩红，有瘀斑，薄白苔，脉沉细，面色晦暗。处方：麻*附子细辛汤加减。麻*6克附子10克细辛3克白芍30克炙甘草10克全蝎10克蜈蚣1条白附子5克僵蚕10克五剂
二诊：患者诉服药后夜间三叉神经痛发作频率减轻（5天仅发作3次，且程度较服药前减轻），舌脉如前。效不改方，仍服原方七剂，再用原方加减做水丸缓图。处方：麻*30克附子60克细辛30克乳香50克没药50克蜈蚣30条全蝎30克白附子30克僵蚕30克防风30克*芪60克土鳖60克水丸，早中晚各一次，每次粒。服用水丸两剂后，疼痛完全消除。
按语：本案为少阴病，属于表证、寒证、实证。患者对于寒冷特别敏感，遇天气寒冷即发，接触冷物亦发，脉沉细，苔薄白，面色晦暗，一派少阴寒实之证，故用麻*附子细辛汤。此方治疗三叉神经痛有效，临床对此早有报道。
由于疼痛异常，除了合用芍药甘草汤缓急止痛之外，尚加蜈蚣、全蝎、僵蚕、白附子，即合用止痉散、牵正散，借助虫类搜剔之品，加强止痛效果。一诊获效后，为巩固疗效，防止复发，二诊再加乳香、没药活血止痛，*芪、防风固卫祛风，做成药丸长期服用。
二、咽喉疼痛
太阳病咽喉疼痛，属于风寒表虚，挟有痰涎者，用半夏散及汤；风寒外束，痰火郁结者，用苦酒汤；属于温病，伴有轻微口渴，舌微红，发热，不恶寒者，用甘草汤或桔梗汤。
少阴咽喉疼痛，古人称作“两感伤寒”，咽痛、声音不出者，可用麻*附子细辛汤。
案例1：苦酒汤治疗咽喉疼痛、声音不出
冯某，男，46岁，年3月15日就诊。患者从北京赶到长沙来开会，途中感受风寒，咽喉疼痛剧烈，不能发声，痰涎壅盛。服苦酒汤一剂，第二天即疼痛减轻，可以开声说话。
按语：本案患者就是著名《伤寒论》学者冯世纶先生，当时他是来长沙参加“马王堆医书研究会”第二次学术会议。我负责接待时，他手指咽喉，表示疼痛，不能说话，请我为他准备几片生半夏，一个生鸡蛋，一杯米醋。然后，他以电热杯将半夏放在醋中煮几分钟，将药汁倒入蛋清中搅拌至半熟，每次一小口，徐徐咽下。第二天见到他时，已神情爽朗，面带微笑，声音如常，详细向我讲述了自己受寒得病的经过，以及煎药、服药的方法，此事令我印象十分深刻。
我学会了这一招，曾经用于治疗一位患者，取得显著疗效。这位患者是某市主要领导，即将离任升职，在准备做最后一次报告的前一周，因为受寒，突然声嘶，喉头高度水肿，经西医用大量激素几天后，不但无效，反致完全不能发声，在离做报告只有一天时，请我会诊。我用苦酒汤加减，嘱其连夜频服，仅仅一剂，即能够发声，做完了长达几个小时的报告。此案见载于本书下卷“临床篇”慢性炎症一章之慢性咽喉炎一节。
案例2：桔梗汤合麻杏甘石汤治疗急性咽喉炎
案例；王某，男，19岁，年6月5日就诊。患者三天前感冒发烧未退，至今体温38℃，汗出不多，咽喉疼痛，咳嗽痰*，口苦，口微渴，舌红，苔薄*，脉细滑数。处方：桔梗10克，甘草10克，麻*10克，杏仁10克，石膏30克，*芩10克，浙贝10克。三剂。
二诊：服上方后，发热已退，咳嗽有所减轻，仍然咽喉疼痛，有*痰。处方：桔梗15克，甘草10克，枳壳10克，牛膝30克，板蓝根30克，玄参15克，桑皮10克，浙贝10克，*芩10克，栝楼皮10克。七剂。服药后，症状消失。
按语；咽喉疼痛是外感病初起时最常见的症状之一。如果属于风热感冒，可用桔梗甘草汤合麻杏甘石汤透解，我在外感已经消除，而咽喉疼痛不止时，往往以桔梗甘草汤为治疗主方，加板蓝根、玄参、土牛膝清火、解*、止痛，加枳壳与桔梗一降一升，调节气机。兼咳嗽、吐*痰，则加桑皮、浙贝、*芩、瓜蒌皮等清热、化痰、止咳，效果甚好。
桔梗甘草汤、甘草汤、苦酒汤、半夏散及汤，全部见于《伤寒论》少阴篇。《伤寒论》原文条云：“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差，桔梗汤。”原文条云：“咽中伤、生疮、不能语言，声音不出者，用苦酒汤。”原文条云：“少阴病，咽肿痛者，半夏散及汤主之。”汤本求真的《皇汉医学》把桔梗甘草汤、甘草汤、苦酒汤放在少阳篇，而对于把“半夏散及汤”放在少阴篇还是放在太阳篇，则举棋不定。
我认为，这4首经方都应该属于太阳篇的方剂。外感初起，咽喉疼痛是经常见到的症状，属于太阳病热证、实证：风寒挟痰者，用半夏散及汤（半夏、桂枝、甘草）；风热初起，轻者用甘草汤，重者用桔梗甘草汤；郁久而导致疼痛、生疮、不能发声者，用苦酒汤。属于少阴病寒证、实证，可以用麻*附子细辛汤。虽然，在《伤寒论》原文中没有提到麻*附子细辛汤可以治疗咽喉疼痛，但古今医家早有许多医案加以验证，古人称之为“两感伤寒”。然而，我在多次研读《伤寒论》太阳病篇时，始终感到难以理解的是：张仲景对于外感病包括感冒、流感初起的症状，全部都有描述，如头痛、发热、恶寒、身痛、咳嗽、气喘，为什么从来没有提到最常见的“咽喉疼痛”？
太阳病中风用桂枝汤，伤寒用麻*汤，为什么温病没有处方？辨证论治的创造者，不可能留下这样两个明显的漏洞。
从清代以来，后世许多经方家指出，《伤寒论》并非没有治疗温病初起的处方，麻杏石甘汤、栀子豉汤、葛根芩连汤、*芩汤，都可以用之治疗温病初起。
当我把伤寒六经辨证重新定位，将太阳病定位为“表证、热证”，少阴病定位为“表证、寒证”时，发现《伤寒论》治疗外感初起、咽喉疼痛的处方，原来隐藏在少阴篇中。特别是半夏散及汤与桔梗汤，分别是治疗外感风寒挟痰和外感风热的两首主方，应该让其回归到太阳病篇。
半夏散及汤证的咽喉疼痛，察知咽喉，应当不红，但痰涎较多；桔梗甘草汤证的咽喉疼痛，察知当偏红偏肿，这是两者的区别。桔梗甘草汤可宣肺利咽，排脓解*，适合于温病初起的咽喉红肿疼痛，例如著名的银翘散与桑菊饮，都是以桔梗、甘草为基础组方的，故本方也应该看做是《伤寒论》中有关温病治疗的方剂之一。
我在临床上，将此方合麻杏甘石汤、葛根芩连汤、栀子豉汤等治疗风热感冒、咽喉疼痛，证实是有效的。
三、肩颈手臂疼痛
肩颈疼痛，属于太阳病表证、热证。表虚者，用桂枝加葛根汤；表实者，用葛根汤。属于阳明病里证、热证。里实者，可用葛根*芩*连汤。
手臂疼痛，麻木无力，《金匮要略》称作“血痹”，属于少阴病表证、寒证、虚证，用*芪桂枝五物汤。
案例1：*芪桂枝五物汤加减治疗手臂疼痛
刘某，男，51岁，左肩部至手臂部酸胀疼痛，抓东西无力，夜间尤剧，左手指明显比右手冷，二便调，舌暗苔腻，脉沉细。患病已经有两个月。处方：*芪90克桂枝10克赤芍10克茯苓15克丹皮10克桃仁10克羌活15克秦艽15克木瓜15克苍术10克姜枣各10克七剂
二诊：上方服后，症状基本缓解。
按语：*芪桂枝五物汤之辨证要点在于手臂抓东西无力；用方要点在于重用*芪，元气充足，才能推动血行。我常加刺五加30克，助*芪补气，加鸡血藤30克养血。手臂酸胀，乃为有风湿，可以加秦艽、羌活祛风，苍术、木瓜祛湿。血痹的病机是血行不畅，如果有肢冷、舌暗等瘀阻现象，则合用桂枝茯苓丸效果更好
案例2：葛根汤加减治疗颈肩疼痛
张某，男，48岁，年7月12日就诊。患者颈椎疼痛多年，检查有颈椎骨质增生，压迫神经根，现颈部酸胀疼痛，僵硬，手麻，抬举不便，夜晚尤剧，形寒，怕冷，舌淡苔薄白，脉弦，血压不高。处方：葛根80克，桂枝10克，白芍15克，炙甘草10克，生姜10克，红枣10克，麻*10克，白芥子10克，羌活10克，秦艽10克，鹿衔草30克，豨莶草30克，鸡血藤30克。七剂。
二诊：服上方后，症状大为缓解，加鹿角霜、穿山甲、蜂房为丸长服。多年未发作。这三味药有软坚散结、消融骨刺的作用。
按语；葛根制剂是治疗颈椎病的主方，在杂病中表现为寒证的，多用桂枝加葛根汤、葛根汤；表现为热证的，用葛根芩连汤。
西医对于颈椎病的分类，多分为五型：颈型、神经根型、椎动脉型、交感神经型、脊椎型，可以参看本书慢性疼痛一章的肩颈疼痛一节。无论哪一型，从中医寒热两个角度辨证，以经方葛根制剂加减，疗效均好，但葛根剂量要大，至少用50克。
本案颈椎局部酸胀、僵硬，属于颈型；手麻、抬举不便，神经根受压，属于神经根型，年纪不大，血压不高，适合于用葛根汤温通，原方加羌活、秦艽祛风，白芥子化痰，鸡血藤活血，豨莶草、鹿衔草通络。后3味药加入，治疗手臂麻木特别有效。如果手臂疼痛剧烈，还可以加蜈蚣、全蝎等止痛。倘若颈椎病日久，已经发生器质性改变，则必须在煎剂取得效果后，做成丸剂缓图。本方加鹿角霜、穿山甲、露蜂房，意在软坚散结，消融骨刺，有一定作用。
案例3：葛根*芩*连汤加减治疗颈肩疼痛
尚某，36岁，年5月17日就诊。患头颈肩部酸胀，头晕昏痛，咽喉不适，心慌失眠，大便偏干，口苦，容易上火，舌瘦而暗红，有薄*苔，脉细滑。
处方：葛根80克*芩10克甘草10克*连8克白芍30克木瓜30克天麻15克石斛10克枣仁30克炙远志10克茯神30克香附子15克合欢花10克七剂
上方服后，症状消失。
按语：本案代表了颈椎病的另外两种类型。从头颈部酸胀疼痛这一症状来看，可以确定为颈椎病。头晕昏痛，是压迫了椎动脉，导致头部供血不足所致，属于椎动脉型；咽喉不适，心慌失眠，是压迫了交感神经，属于交感神经型。这一类颈椎病往往表现为热证，适合于用葛根*芩*连汤加减。其中，香附子、茯神、合欢花调气安神，与远志、枣仁相配，有很好的治疗心慌、失眠的作用。特别是合欢花，既可以安神，又可以利咽喉，与石斛相配，能够起到滋阴降火的作用。
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