大家好！
最近疫情很重，工作较忙
推迟了几天发文
今天主要跟大家聊一下失眠
目前失眠的患者比较多
西医认为与抑郁焦虑有关
一般会给患者服用抗抑郁及安眠的药物
这类药物易致耐药性和成瘾性
而只能一时压制病情
治标不治本
且*副作用较大
多数病人随着病情的发展
最终药量加倍，药剂升级
到一定程度后仍无济于事
中医内科书上认为失眠的证型
一般分为肝火扰心、心脾两虚、痰热扰心、心肾不交、心胆气虚五个证型
但临床上证型往往不是单一的
症状也不典型
理论和实践经常相差甚远
因此吾师常说临床上治疗失眠时
不可拘泥于书本上给出的方药
内科书上无血瘀失眠的证型
但本案患者明显是一个血瘀之证
失眠医案
王某，女，35岁。年10月16日初诊。
主诉：失眠10余年，加重2月。
病史：失眠十余年，入睡困难，易醒，整夜辗转反侧，心烦易怒，日间又时常情绪低落。自产后被确诊为产后抑郁症，多处求医无果，医院、医院建议手术，在大脑放置脑起搏器（自述）。长期服用黛力新、安定等抗抑郁及安眠药，但病情仍反复，也曾服用多种中成药、中草药，效果不佳，另有萎缩性胃炎3年余。现服用抗抑郁及安眠药共三种（具体不祥），服后仍失眠。现慕名而来，以期良效。
01
首诊
患者面色晦黯，精神萎靡，颈项僵痛放射致背部，肌肉痉挛、刺痛，痛有定处；每睡醒后，颈部汗出；胸闷，时有心悸；双眼无神，唇色暗，纳差，二便调。舌暗，舌下可见络脉增粗色青紫，苔白微腻，脉沉涩。
中医诊断：不寐
证型：血瘀证
处方：
全当归15g生地*10g抚川芎10g
赤芍药15g桃仁泥10g炒枳壳10g
川牛膝10g北柴胡10g蜜桔梗10g
炒白术10g姜半夏10g广陈皮10g
滇红花10g钩藤10g云茯苓15g
酸枣仁30g柏子仁15g生甘草6g
3剂，水煎服，每日一剂，分早晚温服。
02
二诊
年10月19日：服药3天后，自诉睡眠状况无改善，但无心烦，情绪稳定，胸闷好转，肩颈不适明显减轻，无肌肉痉挛。舌暗较前好转，脉沉细弱。
处方：
03
三诊
年10月23日：二诊后服药第一天，睡眠5小时，醒时无烦躁、汗出。现安眠药已停，昨晚辅导小孩做作业后情绪急躁，彻夜未眠。舌微暗，苔薄白，脉弦细。
处方：
白芍30g全当归20g生地*10g
抚川芎10g赤芍药10g桃仁泥15g
滇红花10g川牛膝15g炒枳壳10g
蜜桔梗10g北柴胡10g煅龙齿先下20g
酸枣仁30g柏子仁15g巴戟天10g
菟丝子10g麦门冬12g生甘草6g
炙远志10g
x3剂，服药方法如前。
04
四诊
年10月26日：抗抑郁及安眠药皆停，能安睡八小时，精神佳，眼睛有神，无异样。
处方：中药停。继续针灸治疗。
（此病人服用中药期间每日配合针灸治疗，针灸治疗失眠也是吾师常用治疗方案，具体选穴配伍因篇幅有限，后期会出专贴详细论述。）
按：
失眠的主要病机为阴阳失交，阳不入阴。此患者失眠多年，服用多种中西药效果不明显，久病必虚，久病必瘀。又根据患者四诊信息，分析病机为瘀血阻络，而致阳不入阴，故而不寐。证属血瘀证，法当活血化瘀，处方血府逐瘀汤加减。
“血府逐瘀汤”是清代著名医家王清任《医林改错》中的名方，本方活血化瘀，行气止痛，用于胸中血府血瘀证。原书主治：“头痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，天亮出汗，食自胸右下，心里热，瞀闷，急躁，夜睡梦多，呃逆，饮水即呛，不眠，小儿夜啼，心跳心忙，夜不安，俗言肝气病，干呕，晚发一阵热。”根据原书血府逐瘀汤所治有三十九症，与精神、神志及异常感觉相关症状占所有症状的一半以上。《医林改错》中指出：“夜睡多梦是血瘀，此方一、两剂愈，外无良方”,“夜不能睡，用安神养血药不效者，此方若神”。
此方以四逆散条畅气机，桃红四物汤活血化瘀兼以养血。方中桃仁、红花活血祛瘀；当归补血活血；生地滋阴养血，防止瘀久伤血，又能够清瘀血所化之热，有治热之效；柴胡疏肝；枳壳理气；桔梗载药上行可作舟楫之功，使药力发挥于胸中血府，兼可助柴胡、枳壳开胸理气；牛膝导瘀血下行；升降合用畅通胸中气机，气行则瘀化，气行则血行。川芎为血中气药，活血行气；赤芍既清热凉血，又可散瘀止痛，避免血瘀化生郁热；患者苔微腻，故用白术、陈皮、半夏、茯苓健脾化痰祛湿，酸枣仁、柏子仁安神定志；钩藤息风止痉；甘草调和诸药。气畅则血行，活血祛瘀结合理气以助行血。血瘀日久易生郁热，兼顾清热凉血。然瘀血不去，则新血不生，兼顾滋阴养血，活血而不伤血，全方共奏活血化瘀理气之效。吾师取其意，气血同治，瘀血祛，新血生，神得养。
本案患者失眠反复发作，病程长，病久入络化瘀。清·叶天士提出：“经主气，络主血”,“初为气结在经，久则血伤入络”。血瘀既是长期失眠的结果，又是造成失眠反复发作的因素。瘀血阻滞经络，气血运行失畅，阴阳失调，故而失眠。本案辨证为血瘀证，以血府逐瘀汤活血化瘀理气。
二诊：脉沉细弱，舌象微暗，四诊合参，阴血亏虚为主，血瘀为辅。患者忧愁必气郁，郁则肝气不舒，肝血必耗，血耗上不能润于心，子病必求救于肾母，脉沉细，肾母自顾尚不能，安能给养于肝木。母子尚不能互顾，水克火，心为肾仇，肾水安能上济于心火。综观五行生克制约，法应补肝血，滋肾水，自然水养木，肝血交于心，肾水上济于心火。方用大剂量当归、白芍滋补肝血，血足则肝气自平；大剂量熟地滋肾，水生木，水足济肝，肝血益旺；又得玄参解心火，并启肾水上济于心火，达水火交融之态。柴胡解肝郁，菖蒲归心经，引诸药直入心宫，则肝肾自交。辅以酸枣仁，硃茯神，炙远志（该药量不可过大，大则有腻脾之嫌），柏子仁（该药滑肠，腹泻者慎用）安神定志；佐以桃仁活血祛瘀，润肠通便；红花活血通经，散瘀止痛。全方大补阴血为主，余随证治之。
三诊：因情绪波动导致的病情反复属常，二诊时阴血已补，肝藏*，血足则*藏，虚则*越于外，欲寐不能，患者虽已补阴血，然非自身阴阳调和，今脉弦细，为情绪有变，挑动相火，*游于外，不得眠。故继用血府逐瘀汤加减，白芍用至30克，当归用至20克，量变则方意变，以柔肝为主，养血为辅，肝柔血足，*即安于舍，全方之妙在于龙齿，古云“治魄不宁宜虎睛，治*飞扬宜龙齿”，龙者动也，但龙虽动，然神龙见首不见尾，而极善藏；麦门冬入肺金，金水相生，加强补阴血之功。巴戟天，菟丝子阳中求阴，另佐以安神之品。诸药合用，共奏平木养血，引龙归渊之效。
四诊：症状已基本消失，综合考虑后期治疗以针灸治疗巩固即可。
值得一提的是患者两月后复查胃镜，三年的萎缩性胃炎已愈。由此可见，中医为整体观，不可见头治头，须辨证施治。
（原）慢性萎缩性胃炎（C3）；胆汁反流
（现）慢性非萎缩性胃炎
注：本病初诊，诊断要点为瘀血证明显，醒后汗出（此为瘀血证特征性体征）；二诊虽失眠但“但无心烦，情绪稳定”，此为阴血亏虚致不寐的特征性体征；三诊外因诱发，“情绪急躁，脉弦细”为肝火扰心致不寐的特征性体征。
本案病名为不寐，仅为患者这一阶段的证，全面考虑实为郁证，今后抽时间专门总结一下师父治疗郁证经验。欢迎大家共同探讨。
温馨提示：文中方药不可自行服用，需经医师辨证后方可。
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审核：袁卫华
编辑：陶春芳
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