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从半夏汤谈失眠的证治
《灵枢·邪客篇》说：“卫气者，出其悍气之剽疾而先行于四末、分肉、皮肤之间而不停止者也，昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间行于五脏六腑。今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷（《甲乙经》“陷”做“满”。按：“陷”是“满”字之误）。不得入于阴，阴虚，故目不瞑。*帝曰，善！治之如何？伯高曰，补其不够，泻其多余，调其真假，以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。
这是故国医学对于失眠证病理、治则的最先阐明。半夏汤也是医治失眠证最先的一张方子。“行于阳，不得入于阴”，当代语简化为“阳不归阴”。阳之是以不得入于阴，是由于“厥气客于五脏六腑”，而五脏六腑之厥气又有真假之分，因而按照真假，“补其不够，泻其多余”，以“去其邪”而“通其道”。即使“阴阳已通”，就会“其卧立至”。这就解说，医治失眠证的大法，中心在于诊治五脏六腑的真假，消除内因，是为了疏通阳气相差的道路，是以半夏汤方后注云，“汗出则已矣”。“汗出”，即是“阴阳已通”的表明。
李时珍云：“半夏体滑而味辛性温也，涎滑能润，辛温能散亦能润，故行湿而通大便，利窍而泄小便，所谓辛走气，能化液，辛以润之是矣。”秫米，即粟米之粘者，李时珍谓“能益阴气而利大肠，大肠利则阳不盛矣。”看来半夏与秫米实用，粘况且滑，有滋燥和胃之功，辛散之性，又有助于利窍而接引阳气，是以能到达“病新发者，复杯则卧，汗出则已矣，久者三饮云尔也”云云吹糠见米的功效。
不过半夏汤并不是医治一起失眠证的必效方子。由于五脏六腑的真假不同，到底是何脏何腑？阴、阳、气、血、痰、火、湿、食，何虚何实？何如才具“去其邪”？何如才具“通其道”？这边另有不少题目需求剖析，另有不少技术需求控制。不加剖析，侈谈“引阳归阴”，是不能草率临床极其盘根错节的失眠证的。
底下罗列前人的一些方治，做为问牛知马的提本。
《伤寒论》（新辑宋本）76条云：“伤寒吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必屡屡颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”这是邪热结聚胸膈，以至阳不归阴。栀子清热除烦，豆豉辛甘微寒，宣发透达，能解表除烦，有引阳入阴的影响。
《伤寒论》61条又云：“下以后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而肃静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”脉沉微，是下以后里阳已虚，不呕不渴无表证，是病不在三阳，身无大热，是另有微热，这解说云云的身微热，是里阳虚致使阳不归阴。在星夜，已虚之里阳不过出与邪争，两不相涉，犹息事宁人，而在白日，素来就身有微热，卫气又欲行于阳，这不仅不能归阴，况且与势微之里阳更有表里分驰之势，是以烦躁不得眠。干姜温中，开里阴之结，附子善走，温通表里。特别是干姜，性热味辛，热能温，辛能散，一物就完备温通表里，接合阴阳的妙用。《令媛方》治虚劳不眠，用干姜为末，汤服三钱，取微汗出，也是在里虚里寒的环境下，用以引阳归阴。
以上几例，或有身热，或身微热，都解说是卫气行于阳不得入于阴，是于是模范的阳不归阴。然则失眠证是精力行动的异常，精力的本质叫做神，神是藏于心的。精力行动起来——“随憧憬来者谓之*”，*又是藏于肝的。是以失眠证从本的方面来讲，尽管有五脏六腑之分，但若从方向方面来讲，没有不经过心、肝二脏的。因而，失眠证除了伴随身热或身微热者当划入阳不归阴这一典型之外，还该当按照烦躁、怔忡、惊慌、舌色、脉象等，找出中心和特色，以心、肝两脏来分类。
《伤寒论》条云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，*连阿胶汤主之。”本证是心火独炽于上，下缺肝肾之阴，是以舌赤苔少，脉沉细数。这是水不济火，心肾不交。以*连*芩泻上恐慌经之火，鸡子*养心阴，白芍、阿胶滋下焦肝肾之阴。这是补水泻火，使水升火降，就会烦躁消逝，安好安眠。
即使是心火结而不降，不能与肾水缔交，当用*连泻心火，反佐以少许的肉桂，以修正*连之苦寒凝敛，使之有益于心火的行散。火下行，水就会上达，阴升阳降，取义于六十四卦之地天泰，故名交泰丸。
心肾不交中心在于心火过盛的，以泻心火为主，以上二方为规定。若中心在于肾水不够的，心烦不如前者严峻，应滋肾阴以制心火，宜六味地*汤、丸，或另外补肾填精之药，久服以收功。这边滋肾阴不过设施，而其目标仍在于制心火，邵新甫所谓“壮水之主，静以制动”是也。
以上是交通心肾法。又有补脾养心法。由于脾主思，忧思伤脾必消耗血汗，就会怔忡少寐，心悸担心，乍寐乍醒，脉涩神虚。如《灵枢·营卫生会》篇所说的“营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。此主证介意，病在脾，除清心静养之外，药物当以养荣益气之药补脾化荣，或少加清火、镇定之品，养心汤、归脾汤等，随证采用，并断绝邪念，有始有终，日久自能病愈。或用鹿角胶一味，热酒化服，以血肉多情之物，更易收到益血填精的功效。
以上因而治心安神为主，底下再讲讲治肝安*之法。
《金匮要略》云：“虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”酸枣仁养肝敛*，佐以茯苓，安神镇定；知母清热润燥，滋肾以养肝，清热以安神；炙甘草奠安中土，以养五脏。尤妙在川芎一味，辛温走窜，在大队敛润药中，用以条达肝气，有协调阴阳的影响。本方在《令媛翼方》中列入麦冬、干姜，治伤寒吐下后，心烦气乏不得眠，更有益于接合阴阳。
酸枣仁汤实用肝不藏*的虚烦证。所谓“虚烦”之虚，有两种涵义：一是无痰饮宿食，故谓之虚；二是五内单调，荣少贫血。肝不藏*除由于肝贫血、肝阴虚的虚证之外，又有肝气郁结的实证而致者。如李延是《脉诀汇辨》载：“新安吴修予令侄，烦燥发烧（发烧即是阳不归阴），肌体骨立，沉困着床，目不得瞑者，已三年矣。大江以南，迎医几遍，求一刻安卧，竟不行得也。余诊其肝脉沉而坚。此肝火久伏，木郁宜达也。以柴胡五钱，白芍药、丹皮、栀子各三钱，甘草、桂枝各五分，日晡方进剂，未抵暮而熟寐，至旦日午后未寤……至夜分方醒。”前证宜敛，此证宜散，前为肝虚，此为肝实，“调其真假”，到达肝*安于其宅，果然就目瞑了。
又，《冷庐医话》引《医学秘旨》云：“一人患不睡，心肾兼补之药，遍尝不效，诊其脉，知为阴阳违和，二气不交。以半夏三钱，夏枯草三钱，浓煎服之，即得安睡。”陆定圃并做解说云：“盖半夏得阴而生，夏枯草得至阳而长，是阴阳合营之妙也。”甚么“至阴而生”“至阳而长”，关键是夏枯草辛寒散怒气之结，佐以半夏，走气化液。与前线相较，是结有轻重，火有微甚的差异罢了。
又有痰火郁于胆经的，肝胆连接，影响肝*，必惊慌不眠，口苦心烦。有痰用温胆汤，无痰用桑叶、栀子、丹皮等清泻少阳，使胆火得清，睡觉果然就安稳了。
肝胆合病的，又当肝胆同治。如《医醇賸义》载：“无锡孙左，身无他苦，饮食如常，惟通宵不眠，间日轻重，如发疟然，一载未愈。予诊其脉，左关独见弦数，余部平平……此实（少阳）与厥阴同病，甲乙同源，彼此胶结……为制甲乙归脏汤，连服数十剂而愈。”其方是：珍珠母、龙齿、柴胡、薄荷、生地、归身、白芍、丹参、柏子仁、夜合花、沉香、红枣、夜交藤等味。镇肝养肝当中，兼升散少阳之郁火。
肝不藏*，有由于肺燥的，燥则火生，金不制木。当用凉润敛降之药。方用生百合一两，养肺金以制肝木，列入苏叶三钱，下气解郁，敛况且降，安*当中，有引阳归阴的意义。
失眠治肝，凡言肝虚的，都是肝阴虚，虚则补其母，当补肾。凡言肝实的，都是怒气盛，实则泻其子，应泻心。这和补肾水泻心火的交通心肾法，实有异曲同工的真理。因而，从理论上便于研习和控制，分为治心、治肝，而在病症上偶尔则谢绝易截然隔开，但临床既久，交融贯穿，也就头子是道了。
失眠证在理论上，尽管治心、治肝层次明显，但在推广时，还要多方面汲取一些临床的老练阅历，以资启迪，才具开拓思绪，用方更活，功效更好。现略举几例以下：《宋史·钱乙传》“一乳妇因悸而病，既愈，目张不得瞑。乙曰，煮郁李仁，酒饮之，醉即愈。是以然者，目系内连肝胆，恐则气结，胆横不下。郁李仁能去结，随酒入胆，结去胆下，则目能瞑矣。”此病虽属肝胆，但实践是因惊痰结，影响目系。若不必酒服郁李仁，只与温胆汤，即不睬想。
《脉诀汇辨》“太常卿胡慕东，形神俱劳，十日夜目不得瞑。自服归脾汤数剂，中夜见*。更服苏合丸，无功。余（李士材）曰，脉大而滑，痰气胶固也，二陈汤加枳实、苏子，两日进四剂，未获病愈。更以人参送滚痰丸，下痰积甚多，因此瞑眩。大剂六正人汤，服正月乃安。”本案形神俱劳，似应服归脾、养心之类，脉大而滑，又似运用二陈、枳实等药，但二方俱无功效，这除了痰属胶固之顽痰之外，也是由于正虚邪实，是以独自补正，则顽痰加倍壅满，独自驱痰，则正虚不能运药，是以改用峻药滚痰丸，而以人参汤送服，扶正以驱邪，运药有力，才得到显著功效。特别值得提防的是，二陈汤加枳实、苏子，连进两日无功，可知痰有顽痰，医治非易，治则尽管不行踌躇，方药则应精巧转变。
《张氏医通》载：“一少年，因恐虑，两月不卧，服安神、补心药无算。余与温胆汤倍半夏加柴胡，一剂顿卧两日夜，竟尔霍然。”此方与安枕无忧散，都是温胆汤加味，前者倍半夏加柴胡，后者是加人参、龙眼肉、麦冬、炒枣仁、石膏而成，况且方中温胆汤六味药全部九钱，而列入的人参一味就用了五钱，这都是值得协商的。
仅从以上诸例就也许看出，只领略医治大法还不够，还务必精巧控制一些技术题目。
失眠证的医治，除上述者外，另有因外感而不寐的，因燥屎、宿食、痰喘而不寐的，因痛因痒而不寐的，各类缘故，难以所有。除掉主因，自能安眠。此不属于失眠证的界限，故不逐一罗列。
但有的人，对百般不适的病症，耐受性不同，对上述这些影响安眠的主因主证，或者不甚提防，却把失眠做为仅有的主诉，医师听了主诉，也简单无视了原病发，却挖空心思地求救于镇定、安神等药，以至失眠证也久治不愈，也是多如牛毛的。底下举一实例做表明。
李某，女性，年约六旬，XX大学干部宅眷。年春，失眠证复发，屡治不愈，曰渐严峻，竟至烦躁不食，日夜不眠，逐日只得服安息药片，才具牵强略睡半晌。余应邀往诊。按其脉，涩而不流畅，舌苔*厚粘腻，显系中脘湿热。因问其胃脘满闷否？答曰，特别满闷。并云大便日久未行，腹部并无胀痛（原本已近月未正常进食）。我觉得，这即是“胃不和则卧担心”，要使安息，先要和胃。处方：半夏泻心汤原方加枳实。*昏服下，当晚就熟睡了一整夜，满闷烦躁等病症，都大见好转。又接服了几剂，终至食欲复原，大便畅行，胃病临床治愈。
总之，失眠证，从病理来讲，尽管有五脏六腑寒热真假之分，但临床上都一言以蔽之曰“阳不归阴”。原本，若从病症严厉加以辨别的话，阳不归阴必有身热，正常是身有微热。若无身热这一病症，而以心烦、舌赤为主证，响应为水亏火旺的，叫做心肾不交；精力不振，乍寐乍醒，怔忡心悸，脉虚血少的，叫做心脾两虚；精力担心，杂梦纷纷，惊慌多怒，脉见弦牢的，为肝*担心。典型不同，各有主方。主证主方除外，再酌加开痰、泻火、调气、解郁、导滞、潜镇、安神、和胃等药，随证选药，标本统筹。对于医治失眠证来讲，大概是离不开这些准绳的。
上头对于失眠证的阐明，曾经谈了不少，然则临床上总会碰到一些固执失眠证，仅用药物是不易取效的。《广阳杂记》有云云一段纪录：“马绍先，山东长山县令白隐士，其尊人马负图，字希文，甲午举人。绍先尝染病，夜不得寐，医皆不效，乃自以其意为园圃十余亩，亲操耒耜，学为圃于此间，久之，疾愈。是亦堪称善治疾者矣。”看来有些固执的失眠证，增强膂力煅炼，偶尔比服药更为幻想，临床家请提防之。
附：刘渡舟师长
对失眠题目的商议
一日带门生临床研习，有冯生者问曰：“师长治妇人病失眠不寐，每用丹栀自在散而收效甚捷，出于酸枣仁等汤以上，愿闻其理？”
答曰：妇人善怀，而肝气常郁。气多余即是火，火灼肝阴，而负气郁、热结，则血阴为之不够。夫气血者，阴与阳也。气血不调，则阴阳横暴，心肝血燥，则神*担心，而失眠少寐证则油但是生。此病常常伴见胸胁憋闷，心烦口苦，五心烦热，月信先后禁止，以及脉弦、舌红、苔白滑等证象。
丹栀自在散，以柴胡疏肝而开郁，理气以宣热；当归、白芍补血平肝而润燥；牡丹皮、栀子清三焦浮游之火，平肝凉血以制阳亢；白术、茯苓健脾利湿，以安神*；薄荷升清阳以透木郁，煨姜健胃气以化浊阴。此方疏肝解郁，补血清热，培土斩柴，协调阴阳，通利三焦，而交通心肾。故治月信不调，气血阴阳不和之失眠等证而效如桴鼓也。
冯生又问曰：“师长治失眠之证，我屡次发掘多用苦味之药，而不必甘温之品，用药主泻而不主补，愿闻其说？”
答曰：五脏之病，皆能使人不寐。个中有真假之分，寒热之辨也。余用苦味之药，如*连、*芩、栀子等，用以清心火上炎，使之降落，而与肾水缔交，所谓合和阴阳之法也。仲景在《伤寒论》中云：“少阴病得之二三日以上，心中烦、不得卧，*连阿胶鸡子*汤主之”。
余宗其义，临床凡见心烦尤以星夜为甚，而失眠不寐者，则以苦寒之药，先折其心火上炎之势，每使烦扰不睡之证，贴但是安，伏枕即眠矣。然火盛则能动湿生痰，若痰热上扰，而见心烦失眠，头晕，泛恶做呕，喉间多痰，心惊胆怕不知其然。切其脉滑数流畅如珠，舌红苔厚腻者，则用*连温胆汤：*连、半夏、竹茹、枳实、陈皮、生姜、茯苓、炙甘草。服至三、五剂后便能收效。夫实火可泻，也许用直折之法。即使火郁气结，心烦懊憹，胸中湮塞不畅，在床上翻覆颠倒而不得眠的，则须用栀子豉汤医治。
你可记得余医疗高某之病，证见心中懊憹，胸窒气结，夜不能眠，乃至家人近前也遭憎厌呵叱。诊其脉数，舌红苔薄*，辨为火郁之证，为疏栀子豉汤：栀子12g，香豉10g，先煮栀子，后纳香豉，服后得吐，其病则愈。
因而可知，同是苦寒之药而影响则不同，须分火郁者，当清之宣之；火上炎者，则须清之降之，故*连与栀子苦寒虽同，而医治则不同也。朱丹溪的越鞠丸用栀子而不必*连，实因栀子有解火郁之功，*连则减色多矣。
姜生插言道：“栀子豉汤治“虚烦不得眠”，而酸枣仁汤也治虚劳虚烦不得眠。两方异同之处，请师长开示未悟？”
答曰：栀子豉汤所治的“虚烦”，是一个证候称呼。烦者，热也，指病由于热邪而生；烦者，心烦也，指病证为热扰于心而致。此，“烦”字既包括了病因，也包括了主证，即因热致烦。在“烦”字前以“虚”字藉以解说病变性质，且有识别诊断之意义。此“虚”非指浩气之“虚”，乃是与有形之“实”邪相对而言。所谓有形之邪，如水、痰饮、宿食等彼此搏结，则孕育实证。其证如结胸、如燥屎、如胸上有瘀血等，它们也也许涌现心中懊憹与烦躁的见证，此乃实性之烦，而非虚烦之可比。
栀子豉汤证医治之“虚烦”，虽也因于热邪，但并未与有形之物相结，无物与之登攀，不过邪热蕴郁上焦故称“虚烦”。至于酸枣仁汤之“虚烦”，尤在泾觉得“虚劳虚矣，兼烦是挟火，不得眠是因火而气亦不顺也。其过当责心，然心之火盛，实由肝气郁而*担心，则木能生火，故以酸枣仁之入肝安神至多为君；川芎以通肝气之郁为臣，知母凉肺胃之气，甘草泻心气之实，茯苓导气归下焦为佐。虽曰虚烦，实何尝补心也。”
为此，我觉得此证由于肝血不够，血燥生热，热扰于心，故心烦而不得眠。由于肝血不够所涌现的心烦而名曰虚烦，是以它与栀子豉汤“火郁”之虚烦不眠则截然不同，不能一概而论。
咱们在临床发掘，医治失眠不寐之证，着手便用酸枣仁汤，服之失效而反归罪于仲景，殊不知失眠一证，心火上炎者有之，火郁懊憹者有之，痰郁火结者亦有之，而执酸枣仁汤一御万变，则吾不知其可也。”
冯生又问曰：“末年人的失眠，而多兼影象消退，心神恍忽等证，师长的医治阅历可否为吾辈一谈？”
答曰：“末年人气血两虚，心脾不够，营卫之行涩，而阴阳水火不能缔交，是以，精力昏昏，而夜反不能睡。切其脉如缓软无力，舌质淡嫩的，可用归脾汤：人参、白术、*芪、炙甘草、当归、茯神、远志、龙眼肉、酸枣仁、木香、大枣、生姜，送服珍珠粉0.6g。多服几剂，可看见功。
或用珍珠母、龙齿、人参、沉香、远志、炙甘草、茯神、夜交藤、合欢花、炒枣仁，共研细末，炼蜜为丸6g重，逐日早、晚各服一次，而有安神定志，交通心肾的影响。对于失眠一证，缘故极多，不能罗列。仅以所问，以示大略。医以辨证为良，慎勿拘于一方一药当中，则事甚矣。”
诸位称善而退。
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